Un neurocirujano escribe con franqueza sobre los momentos que lo aterrorizan durante una cirugía y por qué a veces contiene la respiración.
Por Teodoro H. Schwartz
La mayoría de los barcos en botellas que se ven en las tiendas de recuerdos se construyen primero, antes de insertarlos en la botella. Imaginemos tener que montar el barco, pieza por pieza, trabajando a través del cuello de la botella con la botella intacta. Así es realizar una neurocirugía, un ejercicio técnico de vida o muerte en el que el cirujano debe ejercer su voluntad sobre el mundo exterior, trabajando en el fondo de un pasillo estrecho y profundo con un margen de error medido en milímetros.
La clave del éxito no se basa únicamente en un conocimiento detallado de la anatomía del cerebro, sino también en una preparación cuidadosa. La analogía con el alpinista es muy acertada: el equipo se prepara con antelación, se examina cada pieza del mismo para detectar posibles puntos débiles y se ensaya cada paso una y otra vez hasta que se convierte en algo rutinario. La noche anterior a una operación compleja, suelo repasar algunos capítulos de libros de texto y luego repasar la anatomía para asegurarme de tener una visión mental perfecta del asalto a la cumbre que voy a afrontar al día siguiente.
Después de unas horas de sueño, a menudo me encuentro mirando al techo a las 4 de la mañana. Mi alarma interna es implacable, diciéndole a mi cuerpo que comience a prepararse para el día que se avecina. A esta hora temprana, por lo general, no pienso tanto en el quién de la operación. Me concentro más en el qué y el cómo. Si bien puede sonar insensible, no quiero distraerme con ningún apego emocional que pueda nublar mi juicio. De hecho, conocí a un neurocirujano que se negaba incluso a mirar a sus pacientes en las 24 horas previas a sus operaciones. Al final del día, mientras que el médico en mí requiere pozos profundos de empatía y corazón, el cirujano en mí debe ser capaz de apagar el corazón y concentrarse únicamente en una cosa: la ejecución impecable.
Para operar en las profundidades del cerebro, ya sea a través de un microscopio o de un endoscopio, se requiere una concentración intensa y sostenida en la que los ojos y las manos deben trabajar en sintonía. No importa cuánta preparación hayas hecho, hasta que no estés allí, viendo la relación entre el tumor y la anatomía distorsionada, no habrá suerte. Por este motivo, el primer paso siempre es mirar a tu alrededor. Intentas comparar lo que pensabas que ibas a ver con lo que estás viendo. Luego, elaboras un plan de acción, un plano para alterar la anatomía y lograr tu objetivo.
Para extirpar un tumor, se empieza por realizar una serie de pequeños movimientos con los dedos para manipular instrumentos largos y delgados, cuyas puntas afiladas comienzan a desalojar suavemente los nervios parecidos a espaguetis y las arterias del grosor de un cabello de la superficie del tumor. Algunos de estos vasos sanguíneos son tan filiformes que parecería que los glóbulos rojos deben pasar en fila india. Cuando las puntas de los instrumentos rozan por primera vez la cápsula de la masa, se le da a la bestia el primer empujón y se la observa despertar de su letargo. Sus ojos inyectados en sangre se abren lentamente mientras se prepara para la batalla que se avecina. Se detiene un momento para ver cómo reacciona. A veces comienza como un lento exudado; a veces es una erupción, como si hubieras enfadado a los dioses con tu arrogancia. ¿Qué crees que estás haciendo?
De cualquier manera, tu atención se centra en controlar el sangrado, lo que haces haciendo rodar el pulgar sobre la abertura en forma de lágrima en la succión para aumentar la aspiración. Si aplicas demasiada fuerza, esos hilos de cabello de ángel que llevan el combustible de la vida se dañarán. Si aplicas muy poca fuerza, la marea carmesí ascendente se volverá abrumadora.
Durante los movimientos críticos, cuando las puntas de las microtijeras cortan adherencias que unen vasos sanguíneos pequeños pero cruciales a las paredes de un tumor, tomo aire profundamente y lo mantengo así hasta que la maniobra está completa. Este control de mi respiración me permite minimizar cualquier temblor en mis manos, al igual que apoyar mis muñecas o mi meñique o alguna parte del instrumento que estoy sosteniendo contra una estructura rígida, como el borde del cráneo.
«Normalmente no pienso tanto en el quién de la operación». Me concentro más en el qué y el cómo», escribe el neurocirujano Theodore H. Schwartz.
Las operaciones se desarrollan como una obra de teatro en tres actos o una representación. La apertura del cráneo y el abordaje del tumor son el escenario. La exposición de la patología aumenta las apuestas a medida que aumenta la tensión. Inevitablemente, la complejidad de la situación aumenta. Parece que el villano está ganando terreno. El tumor puede ser más firme de lo previsto, la anatomía más compleja, las estructuras normales demasiado atascadas para permitir una extracción segura. Es posible que empiece a preguntarse si la cirugía es siquiera factible. Es posible que le asalten dudas: espere, ¿quizá elegí el abordaje equivocado?
Con el tiempo, se supera un obstáculo que parecía insalvable, se da la vuelta a la esquina y llegamos al clímax de la operación. Cuando finalmente todo se calma, llega el momento de exhalar. El último movimiento consiste en cauterizar los pequeños capilares que aún puedan estar supurando y evacuar la sangre que pueda haberse acumulado en lugares apartados. En este punto, llega el momento de cerrar todo y salir del escenario. A veces incluso hago una reverencia.
El autor (izquierda) realiza una operación endoscópica de la base del cráneo con el Dr. Vijay Anand
Algunos de los momentos más aterradores de la cirugía cerebral ocurren cuando tenemos que quitar el hueso que recubre ciertas estructuras críticas, como la arteria carótida, que lleva la mayor parte del suministro de sangre al cerebro, o los nervios ópticos, que transmiten información visual desde los ojos hasta la corteza visual. Cada una de estas estructuras pasa por un pequeño canal recubierto de hueso, que debe rasparse para exponer la anatomía relevante.
La mejor manera de extraer este hueso es con un taladro eléctrico. Quitar la capa gruesa de cáscara de huevo de un nervio o un vaso sanguíneo tenue con una broca de diamante de 2 milímetros en forma de bola, que gira a 10.000 rpm, requiere una combinación de habilidad práctica, confianza y delicadeza, por no mencionar la irrigación constante con solución salina fría para minimizar el calor creado por la fricción, que de otro modo causaría daño térmico, incluso si la tarea se realizara sin problemas.
Lo ideal es que ejecutemos cada movimiento tal como lo visualizamos antes. Pero, ¿qué sucede cuando se está trabajando en un orificio profundo y estrecho y solo se puede ver parcialmente ese último trocito de tumor porque está oculto por un pequeño trozo de hueso o por una arteria inesperada que era demasiado pequeña para haber sido visible en la resonancia magnética? ¿Vale la pena el riesgo de extraer ese último trocito a ciegas o se lo deja atrás, sabiendo que volverá a crecer y requerirá otra cirugía riesgosa en el futuro? ¿Qué pasa si ese último trocito de tumor está pegado a otra arteria o a un nervio oculto? ¿Vale la pena el riesgo de dañar esas estructuras para extraer ese último trocito restante? Decisión tras decisión tras decisión, con tanto en juego…
Intentamos tomar cada decisión de forma objetiva, pero ¿deberían ser estas decisiones responsabilidad exclusiva del cirujano? Bueno, sí y no. No, porque no es mi cuerpo y si cometo un error, no sufro las consecuencias. En cierto sentido, no tengo derecho a tomar este tipo de decisiones por otra persona. Y, sin embargo, ¿quién más puede o quiere hacerlo? En última instancia, no se trata de un simple sí o un no, sino del simple hecho de que la decisión la va a tomar el tumor o yo. Así que mejor que sea yo. Debo sopesar los posibles riesgos y beneficios de cada decisión y tomar la decisión que quisiera que se tomara por mí mismo si estuviera acostado en esa mesa.