POR MERYL DAVIDS LANDAU

PUBLICADO 19 JUN 2024, 15:22 CEST

Inmediatamente después de que se generalizara el uso de la penicilina, hace unos 80 años, las bacterias empezaron a descubrir cómo eludir los antibióticos. Desde entonces, se ha desatado una carrera armamentística entre los microbios peligrosos y los humanos. Un nuevo estudio demuestra que, en aspectos cruciales, los humanos siguen perdiendo la batalla.

«Ha sido fácil ignorar la lentísima pandemia de resistencia a los antibióticos», pero eso debe cambiar con el aumento de las tasas actuales unido a la falta de antibióticos novedosos que aborden el problema, afirma Christina Yek, médico investigador del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas, que forma parte de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos.

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La resistencia de ciertos gérmenes a los antibióticos sigue siendo uno de los principales problemas de salud pública mundial, según la Organización Mundial de la Salud. Se calcula que estos organismos matan cada año a 5 millones de personas en todo el mundo. En Estados Unidos se producen anualmente más de 2,8 millones de infecciones resistentes a los antimicrobianos, incluidas las adquiridas en el hospital o en otros lugares. 

«Las bacterias multirresistentes causan 33 000 muertes al año en Europa y generan un gasto sanitario adicional de unos 1500 millones de euros», asegura el Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos de España. Cuando los gérmenes se hacen resistentes a los antibióticos, los médicos no pueden tratar fácilmente la infección.

«En el pasado hemos hablado de entrar en una era post-antibióticos, en la que ya no disponemos de antibióticos [eficaces], pero en muchos aspectos ya estamos ahí», afirma Rick Martinello, médico especialista en enfermedades infecciosas de Yale Medicine (estados Unidos) y director médico de su programa de prevención de infecciones; «sin el beneficio de los antibióticos, los resultados para ese individuo son más sombríos… muertes, infecciones prolongadas, estancias hospitalarias más largas».

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Aumentan las infecciones hospitalarias

El número de personas que adquieren microbios resistentes en los hospitales aumentó un 32% durante la pandemia de COVID-19, afectando a 38 personas por cada 10 000 hospitalizaciones, según un informe preliminar presentado esta primavera por Yek y otros investigadores de los NIH en la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas de Barcelona. Las tasas han descendido algo desde entonces, pero siguen por encima de los niveles prepandémicos.

Los mayores aumentos se produjeron en los microbios resistentes a una clase de antibióticos comúnmente prescritos llamados carbapenems. El estudio descubrió que esta clase de antibióticos está encontrando numerosas bacterias resistentes, especialmente Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa y Enterobacterales, causantes de muchas infecciones hospitalarias graves.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos dieron la voz de alarma por primera vez durante la pandemia, cuando más de 29 400 personas murieron por infecciones resistentes a los antimicrobianos durante el primer año, y casi la mitad adquirieron los gérmenes en hospitales.

La esperanza era que el porcentaje de pacientes con infecciones resistentes volviera a su nivel de referencia anterior, afirma Yek. Pero hasta ahora no ha sido así.

Mientras tanto, los medicamentos no han seguido el mismo ritmo. Casi todos los nuevos antibióticos aprobados por la FDA en los últimos años han sido variaciones de medicamentos anteriores, sin nuevos mecanismos de acción contra los microbios resistentes. «Esta constatación nos ha hecho reflexionar», afirma Yek; «la resistencia está ganando terreno mientras nosotros permanecemos casi estancados».

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Las personas socialmente vulnerables son las más expuestas.

El informe de los NIH incluía datos sobre dos millones de ingresos hospitalarios en todo Estados Unidos recogidos de compañías de seguros y sistemas médicos. Los investigadores también trataron de identificar los grupos más vulnerables a estas infecciones.

Descubrieron que las personas con enfermedades crónicas o más agudas tenían más probabilidades de contraer una infección resistente.

Además, los hispanos y las personas con ingresos y niveles educativos más bajos también presentaban tasas más elevadas. «Lo que destacaba de los datos era que las personas socialmente más vulnerables corrían más riesgo», afirma Yek.

Del mismo modo, otro resumen presentado por la Universidad de Duke y otros investigadores en la misma reunión internacional descubrió que las mujeres negras de EE. UU. que desarrollaron Enterobacterales resistentes al carbapenem tenían una tasa de mortalidad más alta que las mujeres u hombres blancos con la misma afección. Estas mujeres tenían más probabilidades de padecer una enfermedad vascular o renal antes de ser hospitalizadas.

Los gérmenes resistentes adquiridos en cualquier lugar son preocupantes, pero los adquiridos en un hospital lo son especialmente. Por un lado, estos gérmenes suelen ser más virulentos y pueden ser resistentes a un mayor número de antibióticos, por lo que se asocian a altos niveles de discapacidad y muerte.

Además, «la implicación es que se lo hemos hecho a la gente», dice Yek. Los gérmenes pueden entrar en el cuerpo de un paciente a través de intervenciones hospitalarias, como catéteres, vías intravenosas y/o aberturas quirúrgicas.

Otros factores de riesgo de resistencia son una estancia más larga en el centro sanitario y haber tomado antibióticos en los tres meses anteriores, según un artículo de revisión publicado en la revista Cureus.

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Uso excesivo en medicina y agricultura.

Los científicos saben desde hace años que la resistencia se propaga por la dispensación indiscriminada y excesiva de antibióticos, pero eso no ha alterado suficientemente la situación. Además del uso excesivo en la atención sanitaria, los antibióticos se utilizan con frecuencia en las industrias veterinaria y agrícola. «Los antibióticos pueden utilizarse como promotores del crecimiento en pollos y vacas, y también se rocían con antibióticos los perales y manzanos», afirma Martinello.

Cuando se exponen a los antibióticos, muchas bacterias y hongos del cuerpo mueren, pero los que tienen resistencia innata no sólo sobreviven y se multiplican, sino que transmiten el rasgo a otros organismos. Con el tiempo, algunos gérmenes acumulan genes de resistencia no sólo a un antibiótico, sino a muchos. Estos microbios resistentes a múltiples fármacos son especialmente difíciles de tratar.

En estas situaciones, «los pacientes reciben una miriada de múltiples antibióticos con la esperanza de que haya sinergia… pero, en general, esos pacientes no se curan de sus infecciones y muchos de ellos probablemente mueren de sus infecciones», dice Yek, cuya especialidad son las enfermedades infecciosas.

La combinación de fármacos sí ayuda a algunos pacientes. Añadir el antibiótico avibactam al tratamiento con ceftazidima, por ejemplo, aumenta su eficacia contra P. aeruginosa del 65% al 94%, según la revisión de Cureus.

Minimizar el uso de antibióticos innecesarios.

Los científicos siguen buscando nuevos fármacos que puedan resultar eficaces. Investigadores del Instituto Tecnológico de Massachusetts descubrieron recientemente una nueva forma de interferir con una enzima bacteriana que podría dar lugar a una nueva clase de antibióticos. Otros recurren a la inteligencia artificial para identificar posibles terapias.

Mientras tanto, muchos hospitales han instituido protocolos para minimizar las infecciones resistentes. Entre ellos figuran estrategias para prevenir infecciones como la higiene de las manos, los regímenes de desinfección de dispositivos y la mejora de la limpieza hospitalaria.

E incluyen la reducción de la duración de la prescripción de antibióticos durante las hospitalizaciones, según proceda. Reducir los antibióticos puede acortar las estancias hospitalarias sin aumentar la mortalidad.

Los médicos que atienden a pacientes en consultas comunitarias también deben resistirse a la prescripción innecesaria, a la que a veces recurren para aplacar a los pacientes, dice Yek.

«Los antibióticos no siempre son la solución adecuada», afirma. Una afección nasal llamada sinusitis puede deberse a alergias; la gripe está causada por un virus. Ninguna de ellas mejora con antibióticos. Si tiene una infección bacteriana y su médico le receta un antibiótico de amplio espectro contra numerosas cepas de microbios, pregúntele si un medicamento más específico podría ser eficaz, dice.

Martinello aboga también por comprar alimentos ecológicos, que tienen menos probabilidades de contener antibióticos, y presionar a las empresas alimentarias para que reduzcan su uso en animales y en la agricultura.

«Debemos tener un gran respeto por estos medicamentos», dice Martinello; «y comprender que su beneficio puede perderse con el tiempo, en particular cuando se utilizan mal».

«Nuevo y mejorado.» Estas palabras se han unido en tantas campañas de marketing que tendemos a aceptarlas como inexorablemente vinculadas. Pero cuando se trata de medicamentos nuevos, no los tome sin una buena dosis de escepticismo. Muchos o la mayoría de los medicamentos nuevos no son (o al menos no es demostrable) una mejora con respecto al mejor medicamento existente para una afección determinada, y los procesos rápidos de aprobación de medicamentos que han prevalecido en los últimos años han aumentado la incertidumbre sobre sus ventajas.

Un informe reciente del British Medical Journal , titulado “ Nuevos medicamentos: ¿dónde nos equivocamos y qué podemos hacer mejor?” ”, ofrece un análisis del tema. Los autores analizaron 216 medicamentos aprobados por los reguladores alemanes entre 2011 y 2017; 152 fueron desarrollados recientemente y 64 eran medicamentos existentes aprobados para nuevos usos. Se consideró que sólo el 25 por ciento de los medicamentos ofrecían una ventaja “considerable” o “importante” sobre el tratamiento establecido (denominado “estándar de atención”), y el 16 por ciento tenía una ventaja menor o no cuantificable. El 58 por ciento no tuvo ningún beneficio añadido demostrado en términos de reducir la mortalidad, reducir los síntomas o efectos secundarios, o mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.

«Esto no significa que estemos seguros de que no habrá ningún beneficio adicional», dijo en una entrevista la autora principal, Beate Wieseler. “Simplemente significa que no tenemos pruebas positivas. O no tenemos ningún estudio [que compare el nuevo medicamento con el tratamiento estándar] o tenemos estudios, pero no son lo suficientemente buenos”. El récord fue “particularmente atroz”, escribieron ella y sus colegas, para los medicamentos que tratan trastornos psiquiátricos y neurológicos y para la diabetes, con sólo el 6 y el 17 por ciento, respectivamente, de ofrecer un beneficio adicional confirmado.

Wieseler y sus coautores trabajan para el Instituto de Calidad y Eficiencia en la Atención Médica de Alemania, que evalúa nuevos tratamientos y asesora sobre si el sistema de atención médica del país debería pagar una prima por ellos. Estas organizaciones, conocidas como agencias de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS), se han vuelto “enormemente más poderosas” en los esfuerzos de muchos países por gestionar el creciente costo de los nuevos medicamentos, dice Sean Tunis del Centro sin fines de lucro para Políticas de Tecnología Médica en Baltimore. La HTA funciona de manera un poco diferente en EE. UU., explica: “Si los pagadores piensan que un medicamento nuevo no es mejor que un medicamento que ya tenemos, harán cosas como exigirle que pruebe primero el medicamento más barato”. Las aseguradoras y Medicaid suelen insistir en este tipo de “terapia escalonada”.

La HTA de Alemania es probablemente la más quisquillosa a la hora de exigir ensayos comparativos para demostrar que un nuevo tratamiento supera el estándar existente. Esto no siempre es práctico . Por un lado, estos estudios pueden ser enormemente costosos y consumir mucho tiempo, sin garantía de éxito. «En lo que se centran los autores es en obtener medicamentos nuevos y diferenciados a bajo costo, y lo que les falta es una idea del complejo fundamento económico del desarrollo de nuevos medicamentos», dice Ken Moch, presidente y director ejecutivo de Cognition Therapeutics, una empresa de biotecnología. firma en Pittsburgh. Exigir pruebas que demuestren la superioridad, afirma, puede disuadir a las empresas incluso de intentar desarrollar nuevas alternativas. Esto ya está sucediendo. Los desarrolladores de fármacos se centran cada vez más en nichos en los que no hay buenos tratamientos con los que competir, como las enfermedades raras y los cánceres avanzados. El cielo es el límite para los precios de estos primeros medicamentos en el mercado , que a menudo pasan rápidamente por la aprobación de la FDA con datos limitados sobre su eficacia. Muchos nuevos medicamentos contra el cáncer se aprueban cuando se demuestra que pueden reducir los tumores en un 30 por ciento, incluso si no hay pruebas de que aumenten la supervivencia.

Esta falta de datos significativos para guiar a los pacientes es un punto importante del artículo de Wieseler. Túnez comparte su preocupación: con la aprobación acelerada, “hay más productos aprobados, con mayor incertidumbre sobre riesgos y beneficios”. Pero existen otras soluciones además de los ensayos farmacológicos cara a cara. Una idea es que los reguladores y los pagadores exijan estudios posteriores a la comercialización para rastrear la eficacia de los medicamentos recientemente aprobados, un paso que con demasiada frecuencia se descuida.

El centro de Túnez está adoptando otro enfoque. El año pasado ayudó a reunir a los fabricantes de siete terapias genéticas experimentales para la hemofilia con grupos de pacientes, reguladores, agencias de HTA y otros para acordar un conjunto de puntos finales significativos para los estudios finales de las compañías antes de buscar aprobación. Los pacientes, por ejemplo, pidieron que se midieran las mejoras en el dolor crónico y la salud mental junto con la frecuencia de los episodios hemorrágicos. El centro ahora está analizando terapias contra células falciformes. Si todos los desarrolladores utilizan las mismas métricas de resultados, será posible comparar los distintos productos. Los pacientes y sus médicos no se quedarán a oscuras.